木造建築物の応急危険度判定調査票

建築物概要

整理番号　 (必須)
調査日　　
調査時　　
調査回数　
調査員１　
　都道府県
　Ｎｏ．　
調査員２　
　都道府県
　Ｎｏ．

建築物名称　　
建築物番号　　
建築物所在地　
住宅地図整理番号
建築物用途　　
　　　その他（）
構造形式　　　
　　　その他（）
階数　　　　　
　　　その他（）
建築物規模　１階寸法
　　　約ｍ ×
　　　約ｍ

外観調査のみ実施
内観調査も併せて実施

建築物全体又は一部の崩壊・落階

基礎の著しい破壊、上部構造との著しいずれ

建築物全体又は一部の著しい傾斜

その他
　（）

１．隣接建築物・周辺地盤の破壊による危険
　
２．構造躯体の不同沈下
　
３．基礎の被害
　
４．建築物の1階の傾斜
　
５．壁の被害
　
６．腐食・蟻害の有無

１．瓦
　
２．窓枠・窓ガラス
　
３．外装材　湿式の場合
　
４．外装材　乾式の場合
　
５．看板・機器類
　
６．屋外階段
　
７．その他（）

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