鉄筋及び鉄骨鉄筋コンクリート造の応急危険度判定調査票
総合判定：
基本情報
建築物概要
調査方法
調査１
調査２
調査３
コメント
ヘルプ
整理番号
(必須)
調査日
調査時
調査回数
調査員１
都道府県
Ｎｏ．
調査員２
都道府県
Ｎｏ．
建築物名称
建築物番号
建築物所在地
住宅地図整理番号
建築物用途
戸建て専用住宅
長屋住宅
共同住宅
併用住宅
店舗
事務所
旅館・ホテル
庁舎等公共施設
病院・診療所
保育所
工場
倉庫
学校
体育館
劇場、遊戯場等
その他
その他（
）
構造形式
鉄筋コンクリート造
プレキャストコンクリート造
ブロック造
鉄骨鉄筋コンクリート造
混合構造
混合構造の場合、
（
）と
（
）
階数
地上
階
地下
階
建築物規模 １階寸法
約
ｍ ×
約
ｍ
外観調査のみ実施
内観調査も併せて実施
建築物全体又は一部の崩壊・落階
基礎の著しい破壊、上部構造との著しいずれ
建築物全体又は一部の著しい傾斜
その他
（
）
１．損傷度Ⅲ以上の損傷部材の有無
無し
あり
２．隣接建築物・周辺地盤の破壊による危険
危険無し
不明確
危険あり
３．地盤破壊による建築物全体の沈下
0.2m以下
0.2m～1.0m
1.0m超
４．不同沈下による建築物全体の傾斜
1/60以下
1/60～1/30
1/30超
柱の被害〔下記５、６の調査階(被害最大の階)
（
）
５．損傷度Ⅴの柱本数/調査柱本数
柱総数
調査柱
調査率
%
1％以下
1％～10％
10％超
６．損傷度Ⅳの柱本数/調査柱本数
柱総数
調査柱
調査率
%
10％以下
10％～20％
20％超
１．窓枠・窓ガラス
ほとんど無被害
歪み、ひび割れ
落下の危険有り
２．外装材 湿式の場合
ほとんど無被害
部分的なひび割れ、隙間
顕著なひび割れ、剥離
３．外装材 乾式の場合
目地の亀裂程度
板に隙間が見られる
顕著な目地ずれ、板破損
４．看板・機器類
傾斜無し
わずかな傾斜
落下の危険有り
５．屋外階段
傾斜無し
わずかな傾斜
明瞭な傾斜
６．その他
（
）
安全
要注意
危険
コメント
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災害時における自治体等への応援・支援メニュー
「日本建築防災協会のページ」ヘのリンク
・
全国被災建築物応急危険度判定協議会
