水害 木造･プレハブ第２次Ｂの住家被害認定調査票
損害割合：
判定結果：
基本情報
外観
傾斜
浸水深
躯体
基礎
面積率
外壁
内壁
床
柱
屋根
天井
建具
設備
その他
ヘルプ
調査番号
(必須)
調査日
調査開始時
調査終了時
調査員
所在地
世帯主
住家である
住家全部が倒壊
住家の一部の階が全部倒壊
一見して住家全部が流出
基礎のいずれかの辺が全部破壊し、基礎直下の地盤が流出・陥没
水平距離①
水平距離②
水平距離③
水平距離④
床上
床下
柱又は基礎の損傷率が75%以上である
外力等
損傷率
0%
～10%
～20%
～40%
～60%
～74%
損害割合
0
1
2
4
6
7
床下に汚泥が堆積している
床 （主要階：その他階）
100%：0%
90%：10%
80%：20%
70%：30%
60%：40%
50%：50%
40%：60%
30%：70%
20%：80%
10%：90%
屋根（主要階：その他階）
100%：0%
90%：10%
80%：20%
70%：30%
60%：40%
50%：50%
40%：60%
30%：70%
20%：80%
10%：90%
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
0
0
1
程度Ⅱ
0
0
1
1
1
1
程度Ⅲ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅳ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅴ
1
1
2
3
4
5
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
0
0
1
程度Ⅱ
0
0
1
1
1
1
程度Ⅲ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅳ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅴ
1
1
2
3
4
5
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
浴室
階
損傷の状況
主要階
その他階
0%
1%：配管のズレ等
2%：バスタブの割れ等
3%：再使用が不可能
台所
階
損傷の状況
主要階
その他階
0%
1%：配管のズレ等
2%：再使用は可能だが大きく損傷
3%：再使用が不可能
その他
階
損傷の状況
％
主要階
その他階
0%
1%
2%
3%
4%
備考１
備考２
備考３
備考４
備考５
「内閣府防災情報のページ」ヘのリンク
・
災害に係る住家の被害認定
・
第2編 水害による被害
・
記入例
・
記入の手引き
