水害木造･プレハブ第１次Ｂの住家被害認定調査票

調査番号　 (必須)
調査日　　
調査開始時
調査終了時
調査員　　
所在地　　
世帯主　　
住家である

住家全部が倒壊

住家の一部の階が全部倒壊

一見して住家全部が流出又はずり落ち

基礎のいずれかの辺が全部破壊し、基礎直下の地盤が流出・陥没

構造：

木造・プレハブである

階高：

住家が戸建ての１～２階建てである

外力：

津波、越流、堤防決壊等水流や泥流、瓦礫等の衝突等の外力が作用することにより、損傷程度が50～100%（程度Ⅲ～Ⅴで、浸水による損傷を除く。）に該当する損傷が「外壁」に１箇所も発生していない又は「建具（サッシ・ガラス・ドア）」に１箇所も発生していない

浸水深が床上30cmまで達していない

備考１
備考２
備考３
備考４
備考５

「内閣府防災情報のページ」ヘのリンク
　・災害に係る住家の被害認定
　・第2編水害による被害

　・記入例

　・記入の手引き