地震非木造第１次の住家被害認定調査票

応急危険度判定

調査番号　 (必須)
調査日　　
調査開始時
調査終了時
調査員　　
所在地　　
世帯主　　
住家である

応急危険度判定
コメント

住家全部が倒壊又は住家の一部の階が全部倒壊

水平距離①

水平距離②

水平距離③

水平距離④

傾斜の平均値が４ｃｍ以上

傾斜の平均値が２ｃｍ以上かつ最大沈下量又は最大露出量３０ｃｍ以上

外観目視により柱又は梁を確認できる
外観目視により柱又は梁を確認できない

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	1	1	2	4	5	6
程度Ⅱ	2	3	6	9	12	15
程度Ⅲ	3	6	12	18	24	30
程度Ⅳ	5	9	18	27	36	45
程度Ⅴ	6	12	24	36	48	60

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	1	2	3	5	7	9
程度Ⅱ	2	4	9	13	17	21
程度Ⅲ	4	9	17	26	34	43
程度Ⅳ	6	13	26	38	51	64
程度Ⅴ	9	17	34	51	68	85

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	0	1	1	2	2	3
程度Ⅱ	1	1	3	4	5	6
程度Ⅲ	1	3	5	8	10	13
程度Ⅳ	2	4	8	11	15	19
程度Ⅴ	3	5	10	15	20	25

設備	損傷の状況	損害割合
高架水槽・受水槽
外部階段
その他

備考１
備考２
備考３
備考４
備考５

「内閣府防災情報のページ」ヘのリンク
　・災害に係る住家の被害認定
　・第1編地震による被害

　・記入例

　・記入の手引き