地盤 木造･プレハブ第２次の住家被害認定調査票
損害割合：
判定結果：
基本情報
外観
傾斜
地盤
不同沈下
基礎
面積率
外壁
内壁
床
柱
屋根
天井
建具
設備
その他
ヘルプ
調査番号
(必須)
調査日
調査開始時
調査終了時
調査員
所在地
世帯主
住家である
住家全部が倒壊又は住家の一部の階が全部倒壊
住家全部が流出又はずり落ち
地盤被害により基礎に著しい損傷
地盤面の亀裂が住家直下を縦断・横断
水平距離①
水平距離②
水平距離③
水平距離④
床上１ｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み
床までのすべての部分が地盤面下に潜り込み
基礎の天端下25ｃｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み
基礎の天端下25ｃｍまでのうち、地盤面下に潜り込んでいない部分がある
６ｃｍ以上(下げ振り120cmの場合)
２ｃｍ以上６ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)
1.2ｃｍ以上２ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)
1.2ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)
損傷長（ｍ）
全長（ｍ）
床 （主要階：その他階）
100%：0%
90%：10%
80%：20%
70%：30%
60%：40%
50%：50%
40%：60%
30%：70%
20%：80%
10%：90%
屋根（主要階：その他階）
100%：0%
90%：10%
80%：20%
70%：30%
60%：40%
50%：50%
40%：60%
30%：70%
20%：80%
10%：90%
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
1
1
1
程度Ⅱ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅲ
1
1
2
3
4
5
程度Ⅳ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅴ
1
2
4
6
8
10
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
0
0
1
程度Ⅱ
0
0
1
1
1
1
程度Ⅲ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅳ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅴ
1
1
2
3
4
5
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
0
0
0
1
程度Ⅱ
0
0
1
1
1
1
程度Ⅲ
0
1
1
2
2
3
程度Ⅳ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅴ
1
1
2
3
4
5
主要階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
その他階
面積率
～10%
～20%
～40%
～60%
～80%
～100%
無被害
0
0
0
0
0
0
程度Ⅰ
0
0
1
1
1
2
程度Ⅱ
0
1
2
2
3
4
程度Ⅲ
1
2
3
5
6
8
程度Ⅳ
1
2
5
7
9
11
程度Ⅴ
2
3
6
9
12
15
浴室
階
損傷の状況
主要階
その他階
0%
1%：配管のズレ等
2%：バスタブの割れ等
3%：再使用が不可能
台所
階
損傷の状況
主要階
その他階
0%
1%：配管のズレ等
2%：再使用は可能だが大きく損傷
3%：再使用が不可能
その他
階
損傷の状況
％
主要階
その他階
0%
1%
2%
3%
4%
備考１
備考２
備考３
備考４
備考５
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・
災害に係る住家の被害認定
・
第4編 液状化等の地盤被害による被害
・
記入例
・
記入の手引き
