地盤非木造第２次の住家被害認定調査票

設備(住家内)

設備(住家外)

調査番号　 (必須)
調査日　　
調査開始時
調査終了時
調査員　　
所在地　　
世帯主　　
住家である

住家全部が倒壊

住家の一部の階が全部倒壊

水平距離①

水平距離②

水平距離③

水平距離④

床上１ｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み

床までのすべての部分が地盤面下に潜り込み

基礎の天端下25ｃｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み

基礎の天端下25ｃｍまでのうち、地盤面下に潜り込んでいない部分がある

６ｃｍ以上(下げ振り120cmの場合)

２ｃｍ以上６ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)

1.2ｃｍ以上２ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)

1.2ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)

床　（主要階：その他階）

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	0	0	0	1	1	1
程度Ⅱ	0	1	1	2	2	3
程度Ⅲ	1	1	2	3	4	5
程度Ⅳ	1	2	3	5	6	8
程度Ⅴ	1	2	4	6	8	10

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	0	0	0	1	1	1
程度Ⅱ	0	1	1	2	2	3
程度Ⅲ	1	1	2	3	4	5
程度Ⅳ	1	2	3	5	6	8
程度Ⅴ	1	2	4	6	8	10

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	0	0	0	1	1	1
程度Ⅱ	0	1	1	2	2	3
程度Ⅲ	1	1	2	3	4	5
程度Ⅳ	1	2	3	5	6	8
程度Ⅴ	1	2	4	6	8	10

面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	1	1	2	3	4	5
程度Ⅱ	1	3	5	8	10	13
程度Ⅲ	3	5	10	15	20	25
程度Ⅳ	4	8	15	23	30	38
程度Ⅴ	5	10	20	30	40	50

設備	損傷の状況	損害割合
浴室
台所
その他

主要階
面積率	～10%	～20%	～40%	～60%	～80%	～100%
無被害	0	0	0	0	0	0
程度Ⅰ	0	0	0	0	0	1
程度Ⅱ	0	0	1	1	1	1
程度Ⅲ	0	1	1	2	2	3
程度Ⅳ	0	1	2	2	3	4
程度Ⅴ	1	1	2	3	4	5

設備	損傷の状況	損害割合
高架水槽・受水槽
外部階段
その他

備考１
備考２
備考３
備考４
備考５

「内閣府防災情報のページ」ヘのリンク
　・災害に係る住家の被害認定
　・第4編液状化等の地盤被害による被害

　・記入例

　・記入の手引き