地盤非木造第１次の住家被害認定調査票

調査番号　 (必須)
調査日　　
調査開始時
調査終了時
調査員　　
所在地　　
世帯主　　
住家である

住家全部が倒壊又は住家の一部の階が全部倒壊

床上１ｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み

床までのすべての部分が地盤面下に潜り込み

基礎の天端下25ｃｍまでのすべての部分が地盤面下に潜り込み

水平距離①

水平距離②

水平距離③

水平距離④

６ｃｍ以上(下げ振り120cmの場合)

２ｃｍ以上６ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)

1.2ｃｍ以上２ｃｍ未満(下げ振り120cmの場合)

備考１
備考２
備考３
備考４
備考５

「内閣府防災情報のページ」ヘのリンク
　・災害に係る住家の被害認定
　・第4編液状化等の地盤被害による被害

　・記入例

　・記入の手引き